Гепатоцеллюлярная карцинома, между надеждами и реалиями

За последние 20 лет заболеваемость гепатоцеллюлярной карциномой увеличилась во всем мире, и ожидается, что она будет расти в течение следующих 10 лет. В 2012 году рак печени был 5-м наиболее распространенным раком у мужчин и вторым по уровню смертности от рака в мире. Заболеваемость карциномой печени является самой высокой в ​​странах Африки и Азии, что следует за заболеваемостью вирусом гепатита В и / или С. В Европе заболеваемость раком печени колеблется от 10 до 100 000 для мужчин и 3,3 для женщин и постепенно увеличивается с возрастом.

Диагностика гепатоцеллюлярного рака основана на анализе биопсии и высокоэффективной визуализации (КТ или МРТ с контрастным веществом). У пациентов с диагнозом цирроз печени и имеющих критерии визуализации для гепатоцеллюлярной карциномы, биопсия не является обязательной для диагностики. Диагноз подтверждается типичными сосудистыми изменениями карциномы (гиперваскуляризация в артериальной фазе введения контрастного вещества и вымывание венозной фазы) для любого узла более 1 см. Уровень альфафетопротеина в сыворотке (опухолевый маркер, связанный с карциномой печени) не имеет диагностической ценности.

Кроме того, ангиография или ПЭТ-КТ не рекомендуется для диагностики гепатоцеллюлярной карциномы.

Постановка гепатоцеллюлярной карциномы важна, с одной стороны, для установления прогноза, а с другой стороны, для оптимального планирования терапии и включает, с одной стороны, элементы, которые определяют количество опухоли, с другой стороны, уровень АФП в сыворотке, функцию печени, давление на уровне портала, но и состояние пациента.

Печеночная функция оценивается с помощью балльной системы Чайлд-Пью, которая учитывает несколько констант (уровни билирубина, альбумина в сыворотке крови, асцит, время протромбина, а также наличие или отсутствие печеночной энцефалопатии).

Декомпенсация печени (желтуха, варикозное расширение вен пищевода, асцит, энцефалопатия) неизменно является противопоказанием к любой локорегиональной терапии, которая может вызывать субклиническое повреждение печени (резекция, чрескожная абляция или трансартериальная терапия).

Лечение ранней карциномы печени является почти исключительно хирургическим. Резекция печени, ортопедическая трансплантация печени или процедуры локального разрушения, такие как радиочастотная абляция, - все это лечебные терапевтические методы. Выбор оптимальной терапии для каждого пациента довольно сложен в отсутствие фазы 3 клинических испытаний, чтобы сравнить эти терапевтические процедуры.

Резекция печени является правилом для пациентов с единичными и интегрированными опухолями печени. Пациенты с C-баллом Чайлд-Пью имеют абсолютное противопоказание для резекции печени, в то время как портальная гипертензия или Чайлд-Пью B не являются абсолютным противопоказанием. Резекции могут быть классическими или лапароскопическими, каждая из которых имеет свои преимущества и недостатки. К сожалению, после резекции печени рецидивы наблюдаются в 50-70% случаев в течение 5 лет после операции.

Ортопическая трансплантация печени дает возможность излечить как опухоль, так и печень, пораженную хроническим заболеванием-предшественником. Критерии для трансплантации ясны и включают либо единичные поражения менее 5 см, либо до 3 поражений до 3 см и без макрососудистой инвазии. К сожалению, наличие аллотрансплантата печени является основной проблемой и ограничивающим элементом для ортотопической трансплантации.

Термоабляция или радиочастотная абляция могут быть первыми вариантами лечения на начальных стадиях (опухоли менее 2 см в диаметре). Заболеваемость этими процедурами, несомненно, уступает хирургии, будь то классическая или лапароскопическая хирургия.

Трансартериальная химиоэмболизация (TACE) имеет противоречивые преимущества на ранних стадиях заболевания, а не на поздних стадиях. Абсолютными противопоказаниями к применению ТАСЕ являются декомпенсированный цирроз, обширный рост опухоли, снижение портального кровотока, почечная недостаточность или любые другие технические обоснования, противоречащие этой процедуре.

В основе селективной внутренней лучевой терапии (SIRT) лежит принцип введения микросфер, нагруженных итрием-90, в циркуляцию печеночной артерии. Не принимается в качестве первой терапевтической линии у пациентов с продвинутой или промежуточной стадией.

Расширенное лечение рака печени

Системная терапия, которая демонстрирует множественные ингибиторы рецепторов тирозинкиназы, включая рецептор эндотелиального эндотелиального фактора роста сосудов (VEGFR2) и BRAF, является терапевтическим стандартом в соответствии со всеми международными терапевтическими рекомендациями для сохраненной функции печени при раке печени или для прогрессирующих промежуточных опухолей после местно-регионарной терапии. Сорафениб остается первым выбором, в то время как Ленваниниб, как было показано, уступает ему.

Терапия линии 2 включает Регорафениб (ингибитор мультикиназы), Кабозантиниб (ингибитор МЕТ, VEGFR2, AXL, RET) и Рамуцирумаб (моноклональное антитело IG1).

Системная химиотерапия вызывает разочарование при гепатоцеллюлярной карциноме с более чем скромными показателями ответа и без влияния на общую выживаемость, поэтому в настоящее время она больше не является терапевтическим вариантом.

Иммунотерапия является терапевтическим вариантом для пациентов, которые не переносят или не прогрессируют со стандартными ингибиторами тирозинкиназы. Обнадеживающие результаты получены с ингибиторами контрольных точек анти-PD1 (ниволумаб, пембролизумаб) или анти-CTL4 (тремелимумаб).

Что касается молекулярного профилирования (сложный молекулярный анализ опухоли), это не является стандартной медицинской практикой в ​​настоящее время. Вместо этого, это может быть предпосылкой последующих клинических испытаний для выявления повторяющихся генных мутаций, которые могут быть целью различных фармакологических агентов, которые в настоящее время изучаются.