Метастатический рак мочевого пузыря, между химиотерапией и иммунотерапией

В июне 2018 года Американское агентство по лекарственным средствам (FDA) и Европейское агентство по лекарственным средствам (EMA) наложили важные ограничения на иммунотерапию первой линии ингибиторами контрольного участка для метастатического уротелиального рака.

Терапевтическим показанием к иммунотерапии остается метастатический уротелиальный рак, не подходящий для стандартной химиотерапии на основе платины, независимо от экспрессии биомаркера PD-L1 ( запрограммированный лиганд смерти 1 ).

В 2017 году две новые молекулы были одобрены в ускоренной процедуре лечения метастатического рака уротелия. Это Пембролизумаб и Атезолизумаб, иммунологические методы лечения, которые доказали значительный и длительный терапевтический ответ в клинических испытаниях.

Возникает вопрос, можно ли перенести текущее показание этих двух молекул на первую линию лечения метастатического рака уротелия, независимо от экспрессии PD-L1. Ответ пришел из двух клинических испытаний, завершенных в этом году, и пришел к выводу, что при умеренных опухолях мочеточника PD-L1 иммунотерапия, отдельно или в сочетании с химиотерапией, не только превосходит стандартную химиотерапию, но и даже уступает в плане выживания. В этих условиях принимающие решения органы приняли меры по ограничению иммунотерапии у пациентов с метастатическим раком уротелия и PD-L1 с низкой экспрессией только у пациентов, которые не имеют права на химиотерапию на основе платины.

Предметом, который остается важным для клиницистов, является разграничение между подходящими пациентами, получающими химиотерапию, но не имеющими права на цисплатин, и пациентами, не имеющими права на какую-либо из солей платины. Критерии неприемлемости для цисплатина формальны:

- Клиренс креатинина ниже 60 мл / мин.

- статус производительности ECOG ниже 2

- невропатия 2 степени или выше или тяжелая потеря слуха

- III класс сердечной недостаточности.

Другими факторами, которые являются решающими в воздержании от химиотерапии на основе платины, являются сосуществующие заболевания.

Химиотерапия продолжает играть роль при раке мочевого пузыря

Любой пациент с метастатическим раком уротелия должен быть обследован на PD-L1. В условиях отрицательного теста и в условиях приемлемости терапевтический стандарт остается химиотерапией. Классическая комбинация - гемцитабин и карбоплатин, токсичность этой комбинации поддается лечению и в основном включает миелосупрессию. Несомненно, цитостатическая терапия не идеальна, но она работает для многих пациентов. К сожалению, в настоящее время у нас нет прогностических биомаркеров для химиотерапии, хотя гены репарации ДНК могут подпадать под этот стандарт.

Какая терапия применяется в случае прогрессирования заболевания при химиотерапии?

Иммунотерапия остается стандартной терапией для лечения метастатического рака уротелия в прогрессии после химиотерапии, независимо от экспрессии PDL1. Однако остается вопрос, предрасполагают ли определенные последовательности химиотерапии к благоприятному или неблагоприятному терапевтическому ответу на иммунотерапию? Ответ, вероятно, будет в клинических испытаниях.Показано, что цитостатическая терапия может влиять на иммунную микросреду, поэтому некоторые пациенты лучше реагируют на иммунотерапию (например, оксалиплатин).

Сочетание химиотерапии и иммунотерапии

Хотя текущие данные показывают меньшее влияние химиотерапии на выживаемость без прогрессирования заболевания, чем на глобальную выживаемость, результаты, выявленные при других видах рака, таких как немелкоклеточный рак легкого или меланома, показали обратное. В этих условиях, несмотря на разногласия по поводу химиотерапии, продолжающиеся последующие исследования позволят определить тип пациента, пригодного для ассоциации, независимо от экспрессии PD-L1.