Лечение токсичности, связанной с иммунотерапией

С внедрением новых терапевтических стратегий при раке онкологи неизбежно столкнулись с множеством побочных эффектов, и их лечение стало реальной проблемой, что также справедливо для иммунотерапии , которая является главой новых методов лечения рака.

До 5-7 лет назад под ключ медицинской терапии была химиотерапия. Химиотерапия хорошо известна как терапия с незначительной токсичностью, часто с риском для жизни, но в настоящее время существуют предупреждения и процедуры, ограничивающие эти побочные эффекты.

Между тем, терапевтический арсенал пополнился новыми молекулами химиотерапии, таргетной терапией и, что не менее важно, иммунотерапией, что говорит о настоящем буме в целевой терапии и иммунотерапии. В этих условиях терапевтический подход начал приобретать «классовую индивидуальность», переходя от классического универсального лекарственного подхода к конкретному подходу, в зависимости от экспрессии опухоли определенных биомаркеров (целевая терапия, иммунотерапия).

Иммунотерапия может быть проблемой как для лечащего врача, так и для пациента. Часто пациент знаком с химиотерапией и спектром побочных эффектов, и ожидается, что токсичность целевой терапии и иммунотерапии будет одинаковой. На самом деле токсичность иммунотерапии различна, с гораздо меньшей или отсутствующей частотой возникновения рвоты (рвоты), выпадения волос или тяжелой гематологической токсичности (фебрильная нейтропения, тяжелая анемия или тромбоцитопения). Напротив, приблизительно 5-10% пациентов, проходящих иммунотерапию, испытывают тяжелые опосредованные иммуноопосредованные побочные эффекты.

Основными побочными эффектами иммунотерапии являются пневмония (чаще встречается у пациентов с раком легких), колит, эндокринопатии (щитовидная железа, шишковидная железа или надпочечники), дерматит, гепатит или нефрит. Существует ряд других менее распространенных иммуноопосредованных токсических реакций, включая неврологическую, гематологическую или сердечную токсичность.

С ростом использования различных видов иммунотерапии онкологическое сообщество все больше узнает об их токсичности и, в свою очередь, определяет алгоритмы для их решения. Кроме того, с использованием иммунотерапевтических агентов выявляются новые иммуноопосредованные токсические эффекты и ищутся решения для их облегчения.

Управление иммуноопосредованными побочными эффектами основано на использовании системной кортикотерапии наряду с поддерживающими процедурами лечения, специфичными для каждого побочного эффекта. В настоящее время существует несколько протоколов для управления иммуноопосредованными побочными эффектами.

пневмония

Как правило, это происходит в 2-4% случаев рака, получавших ингибиторы PD1 / PDL1. Пациенты должны немедленно сообщить лечащему врачу, если они замечают одышку (тяжесть при дыхании) или обострение уже существующей одышки. Кроме того, кашель или ухудшение кашля, особенно если это непродуктивный, раздражительный кашель, может быть клиническим признаком иммуноопосредованного пневмонита.

Рекомендуемое стандартное лечение - кортикоиды, обычно преднизон, перорально, в высоких дозах (0,5-1 мг / кг массы тела) или внутривенно, в тяжелых случаях, продолжительностью не менее 4 недель, в некоторых случаях следует проконсультироваться с пневмологией, кислородотерапией и иммунодепрессантами.

колит

Его частота составляет 1-3%, что связано с лечением ингибиторами PD1 / PD-L1. Особо следует упомянуть один из иммунологических агентов (атезолизумаб), у которого частота диареи, вторичной по отношению к иммуноопосредованному колиту, составляет почти 20%.

Пациентам следует незамедлительно уведомить лечащего врача, если они заметят ухудшение диареи, а также частоты сидения, а также его появления, особенно если оно слизистое или сопровождается кровью, если у пациента возникают боли в животе и т. Д.

С клинической точки зрения требуется колоноскопия, и стандартной терапией является кортикотерапия, следуя протоколу, подобному терапии пневмонита. Желудочно-кишечные консультации, антидиабетическая терапия, копрокультуры и иммунодепрессанты необходимы в тяжелых случаях.

endocrynopathies

Они чаще связаны с терапией ингибиторами PD1 / PD-L1 с частотой до 10%. Пациент должен сообщить врачу, если у него учащенное сердцебиение, общее недомогание, потеря аппетита, плохая переносимость температуры, полиурия и т. Д. Часто в рутинных анализах выявляется снижение или повышение уровня тиреотропного гормона (ТТГ), сывороточного адренокортикотропного гормона или заметное снижение уровня кортизола в сыворотке.

Рекомендуемая терапия - замена щитовидной железы, замена кортизона, инсулина в случае гипергликемии и неспецифических иммунодепрессантов, в случае тяжелых случаев.

дЕРМАТИТ

Это происходит в 1-9% случаев, связанных с терапией анти-PD1 / PD-L1. Пациент просит врача в случае сильной сыпи (сыпи) или сильного зуда (кожного зуда) даже при отсутствии сыпи. Клиническое проявление имеет форму диффузных эритематозных или папулезных поражений на лице, шее и / или груди. Редко выглядит пустулезно.

Терапия дерматита обычно актуальна в форме кортикостероидов, антипрурий, защитных кремов и, редко, оральных стероидов, в тяжелых случаях.

НЕФРИТА И ГЕПАТИТ

Они встречаются до 5% всех случаев лечения иммунотерапевтическими средствами. Пациент требует снижения мочеиспускания, выраженной физической астении, адинамики, сонливости. Лабораторные данные определяют цитолиз в печени, повышение уровня ферментов печени в сыворотке крови или повышение уровня креатинина в сыворотке крови в случае почечной недостаточности.Лечение кортизоном в высоких дозах, подобно другим иммуноопосредованным заболеваниям, таким как пневмонит или колит.

Итак, мы говорим о новых методах лечения и, косвенно, о новых токсических эффектах, которые являются реальными проблемами как для врачей, так и для пациентов. Когда эти агенты входят в терапевтический режим, врачи все больше знакомы с их токсичностью и, как следствие, улучшают свои ранние условия лечения. С другой стороны, пациенты становятся более знакомыми с ранними клиническими признаками и, как следствие, обучаются сообщать своему врачу, как только появляется подозрение на возникновение иммуноопосредованных побочных эффектов.