Лікування токсичності, пов'язаної з імунотерапією

З впровадженням нових терапевтичних стратегій при раку онкологи неминуче зіткнулися з безліччю побічних ефектів, і їх лікування стало реальною проблемою, що також справедливо для імунотерапії , яка є главою нових методів лікування раку.

До 5-7 років тому під ключ медичної терапії була хіміотерапія. Хіміотерапія добре відома як терапія з незначною токсичністю, часто з ризиком для життя, але в даний час існують попередження та процедури, що обмежують ці побічні ефекти.

Між тим, терапевтичний арсенал поповнився новими молекулами хіміотерапії, таргетної терапії і, що не менш важливо, імунотерапії, що говорить про справжній бум у цільової терапії та імунотерапії. В цих умовах терапевтичний підхід почав набувати «класову індивідуальність», переходячи від класичного універсального лікарського підходу до конкретного підходу, залежно від експресії пухлини певних біомаркерів (цільова терапія, імунотерапія).

Імунотерапія може бути проблемою як для лікаря, так і для пацієнта. Часто пацієнт знайомий з хіміотерапією і спектром побічних ефектів, і очікується, що токсичність цільової терапії та імунотерапії буде однаковою. Насправді токсичність імунотерапії різна, з набагато меншою або відсутньою частотою виникнення блювоти (блювоти), випадання волосся або тяжкої гематологічної токсичності (фебрильна нейтропенія, тяжка анемія або тромбоцитопенія). Навпаки, приблизно 5-10% пацієнтів, що проходять імунотерапію, відчувають важкі опосередковані иммуноопосредованные побічні ефекти.

Основними побічними ефектами імунотерапії є пневмонія (частіше зустрічається у пацієнтів з раком легенів), коліт, ендокринопатії (щитовидна залоза, щитовидна залоза або наднирники), дерматит, гепатит або нефрит. Існує ряд інших менш поширених иммуноопосредованных токсичних реакцій, включаючи неврологічну, гематологічну або серцеву токсичність.

Зі зростанням використання різних видів імунотерапії онкологічне співтовариство все більше дізнається про їх токсичності і, в свою чергу, визначає алгоритми для їх вирішення. Крім того, з використанням иммунотерапевтических агентів виявляються нові иммуноопосредованные токсичні ефекти і шукаються рішення для їх полегшення.

Управління иммуноопосредованными побічними ефектами засноване на використанні системної кортикотерапии поряд з підтримуючими процедурами лікування, специфічними для кожного побічного ефекту. В даний час існує декілька протоколів для управління иммуноопосредованными побічними ефектами.

пневмонія

Як правило, це відбувається в 2-4% випадків раку, які отримували інгібітори PD1 / PDL1. Пацієнти повинні негайно повідомити лікаря, якщо вони помічають задишку (важкість при диханні) або загострення вже існуючої задишки. Крім того, кашель або погіршення кашлю, особливо якщо це непродуктивний, подразливий кашель, може бути клінічною ознакою иммуноопосредованного пневмоніту.

Рекомендована стандартне лікування - кортикоїди, зазвичай преднізон, перорально, у високих дозах (0,5-1 мг / кг маси тіла) або внутрішньовенно, у важких випадках, тривалістю не менше 4 тижнів, в деяких випадках слід проконсультуватися з пневмологией, кислородотерапией і імунодепресантами.

коліт

Його частота становить 1-3%, що пов'язано з лікуванням інгібіторами PD1 / PD-L1. Особливо слід згадати один з імунологічних агентів (атезолизумаб), у якого частота діареї, вторинною по відношенню до иммуноопосредованному коліту, становить майже 20%.

Пацієнтам слід негайно повідомити лікаря, якщо вони помітять погіршення діареї, а також частоти сидіння, а також його появи, особливо якщо воно слизові або супроводжується кров'ю, якщо у пацієнта виникають болі в животі і т. Д.

З клінічної точки зору потрібно колоноскопія, і стандартною терапією є кортикотерапия, слідуючи протоколу, подібного терапії пневмоніту. Шлунково-кишкові консультації, антидиабетическая терапія, копрокультуры і імунодепресанти необхідні у важких випадках.

endocrynopathies

Вони частіше пов'язані з терапією інгібіторами PD1 / PD-L1 з частотою до 10%. Пацієнт повинен повідомити лікаря, якщо у нього прискорене серцебиття, загальне нездужання, втрата апетиту, погана переносимість температури, поліурія і т. Д. Часто в рутинних аналізах виявляється зниження або підвищення рівня тиреотропного гормону (ТТГ), сироваткового адренокортикотропного гормону або помітне зниження рівня кортизолу в сироватці.

Рекомендована терапія - заміна щитовидної залози, заміна кортизону, інсуліну у разі гіперглікемії та неспецифічних імунодепресантів, у разі важких випадків.

дЕРМАТИТ

Це відбувається в 1-9% випадків, пов'язаних з терапією анти-PD1 / PD-L1. Пацієнт просить лікаря у випадку сильної висипки (висипи) або сильного свербежу (свербежу) навіть при відсутності висипів. Клінічний прояв має форму дифузійних еритематозних або папульозних поразок на обличчі, шиї і / або грудей. Рідко виглядає пустульозної.

Терапія дерматиту зазвичай актуальна у формі кортикостероїдів, антипрурий, захисних кремів і, рідко, оральних стероїдів, у важких випадках.

НЕФРИТУ І ГЕПАТИТ

Вони зустрічаються до 5% всіх випадків лікування иммунотерапевтическими засобами. Пацієнт вимагає зниження сечовипускання, вираженої фізичної астенії, адинамики, сонливості. Лабораторні дані визначають цитоліз в печінці, підвищення рівня ферментів печінки в сироватці крові або підвищення рівня креатиніну в сироватці крові у випадку ниркової недостатності.Лікування кортизоном у високих дозах, подібно іншим иммуноопосредованным захворювань, таких як пневмоніт або коліт.

Отже, ми говоримо про нові методи лікування і, побічно, про нових токсичних ефектах, які є реальними проблемами як для лікарів, так і для пацієнтів. Коли ці агенти входять в терапевтичний режим, лікарі все більше знайомі з їх токсичністю і, як наслідок, покращують свої ранні умови лікування. З іншого боку, пацієнти стають більш знайомими з ранніми клінічними ознаками і, як наслідок, навчаються повідомляти свого лікаря, як тільки з'являється підозра на виникнення иммуноопосредованных побічних ефектів.