Местное, запущенное, неоперабельное лечение рака мочевого пузыря

Большинство видов рака мочевого пузыря (более 75%) являются поверхностными формами рака без инвазии мышечной оболочки . Остальные раки показывают инвазию мышечной оболочки, по крайней мере, с повреждением региональных ганглиев или без него, а также с проникновением опухоли в жировую ткань промежности или на уровень анатомических структур по соседству.Пациенты с местно-распространенным, неоперабельным раком мочевого пузыря требуют детального подхода, немного отличающегося от метастатического рака мочевого пузыря.

Местное запущенное, неоперабельное заболевание также включает пациентов, чье заболевание превысило разрастание мочевого пузыря и распространилось на соседние структуры, такие как стенка таза или регионарные тазовые ганглии. Согласно последним критериям классификации, повреждение региональных ганглиев может быть ограничено, и в этих условиях это считается третьей стадией заболевания, ситуация, которая трактуется иначе, если региональный ганглион массивный, классифицирован как метастатическое заболевание и лечится в соответствии с метастатической стадией. При минимальном повреждении региональных ганглиев первым терапевтическим жестом является неоадъювантная химиотерапия с последующей лечебной хирургией.

Вместо этого, опухоли, которые выходят за пределы наружной оболочки мочевого пузыря и проникают в перивичные жиры, а также опухоли, которые проникают в соседние органы, а также массивные повреждения регионарных лимфатических узлов, требуют другого подхода, хотя с анатомической точки зрения это те же области, пораженные болезнью. Несомненно, в этих ситуациях, даже если операция возможна, нельзя говорить о лечебном видении хирургии. И это из-за крайне низкой вероятности получения отрицательных полей на части резекции

Стандартное лечение: химиотерапия с последующей хирургией

Намерение получить излечимость на продвинутой, неоперабельной локальной стадии является реальной проблемой. Процент пациентов, у которых химиотерапия на основе платины с последующей консолидационной терапией получает полный ответ, является скромным. Как правило, от 4 до 6 последовательностей химиотерапии с последующей визуализацией и / или повторной оценкой биопсии и последующей хирургической операцией. У пациентов с полным клиническим ответом (полное исчезновение пласта) хирургическое вмешательство с лечебным зрением имеет важное значение. Выявление полного ответа на оперативную часть является предпосылкой очень хорошей эволюции со значительным долгосрочным прогнозом. Общий уровень ответа оценивается примерно в 10% на этой стадии заболевания. Напротив, пациенты, которые не смогли получить полный патологический ответ опухоли (например, пациенты с поражением лимфатических узлов регионарного или заднего края), вероятно, не были лучшим выбором для последующей операции. Эти пациенты должны тщательно контролироваться из-за повышенного риска метастазирования или рецидива.

Химиотерапия на основе платины является терапевтическим стандартом, и ее польза для целевой группы населения превышает 70%.Однако реальной проблемой остается терапия пациентов, не имеющих права на введение платины, или пациентов, которые гиперчувствительны к ее введению. В этой ситуации вполне вероятно, что ответ находится на кончиках иммунотерапии путем введения ингибиторов контрольного сайта. Наилучшие результаты в настоящее время достигаются при приеме пембролизумаба (анти-PD-1) или атезолизумаба (анти-PD-L1). Стоит отметить, что более 10% пациентов, проходящих иммунотерапию, имеют полный терапевтический ответ, необходимый, но недостаточный элемент, к сожалению, для оценки излечения местно-распространенного везикулярного рака уротелия. Теоретически, если пациент не имеет права на терапию солью платины и имеет полный ответ, его следует оценить с точки зрения возможности проведения операции консолидации.

Целью неоадъювантной химиотерапии, независимо от того, сопровождается ли она лучевой терапией или нет, является переход на работоспособность. Однако очень часто, особенно после лучевой терапии, цистэктомия бывает сложной или даже рискованной.Поэтому операции должны выполняться в центрах с опытом в этом типе вмешательства.

В последнее время проводится несколько клинических испытаний, в которых иммунотерапия дополняет химиотерапию вместо хирургического вмешательства. Предварительные результаты более чем обнадеживающие и могут проложить путь к замене цистэктомии иммунотерапией.

Пациенты с местно-распространенным неоперабельным заболеванием, которые не достигают полного ответа, несмотря на химиотерапию и иммунотерапию, не могут быть кандидатами на хирургическое вмешательство из-за значительных рисков, ухудшения качества жизни, а также из-за отсутствия полезности этой операции.