Иммунотерапия и таргетная терапия при мелкоклеточном раке легкого - современность и перспективы

Несомненно, последние несколько лет, точнее последние 5 лет, означают значительный прогресс в лечении мелкоклеточногорака легкого.

Переход от стандартной химиотерапии к стандартной терапии к постиммунотерапии, а затем к иммунотерапии, связанной с химиотерапией, или к иммунотерапии, связанной с целевой терапией, был получен из лучшего знания этих видов рака, из все более конкретного понимания интимные механизмы инициации и поддержания опухолевого процесса. Тем временем я обнаружил, что легочная неоплазия - это не отдельное заболевание, а множество онкологических заболеваний с индивидуальным паттерном эволюции. По этой причине была предпринята попытка и в значительной степени успешная молекулярная характеристика каждого типа немелкоклеточного рака легкого, однако некоторые «горячие» предметы все еще остаются предметом дискуссий.

1 Химиотерапия должна стать новым терапевтическим стандартом для лечения немелкоклеточного рака легких ?

Совсем недавно, в ноябре 2017 года, Федеральное агентство по лекарственным средствам (FDA) утвердило в качестве первой терапевтической линии при метастатическом раке легких ассоциацию химиотерапии на основе платины с иммунотерапией типа пембролизумаба, независимо от истечения срока действия биомаркера под названием PD-L1 (запрограммированная смерть лиганд-1). Подготовка этой терапевтической ассоциации производилась в ускоренном режиме на основе значительных результатов, связанных с общей частотой терапевтического ответа и выживаемостью без прогрессирования заболевания. Клиническое испытание проводилось в фазе 2 и включало относительно небольшое количество пациентов. , Кроме того, что касается общей выживаемости, не было различий между классической химиотерапией и химиотерапией.В этих условиях ассоциация химиотерапия-химиотерапия является лучшим терапевтическим вариантом для пациентов этого типа, тем более с как биомаркеры типа PD-L1 не рассматривались в исследовании? Вероятно, нет, по крайней мере, в настоящее время.

В настоящее время существует всемирная серия клинических испытаний, сочетающих химиотерапию на основе платины с различными иммунологическими агентами, такими как ниволумаб, авелумаб, дурвалумаб и т. Д., И их результаты ожидаются в в течение 2018 года. Эти результаты станут ориентиром для оптимальной комбинации химиотерапии и иммунотерапии и выбора типа пациента, который подходит для этой комбинации или только для монотерапии, будь то химиотерапия или иммунотерапия. В этом контексте роль биомаркеров тип PD-L1 при оценке потенциальной пользы иммунотерапии, будь то иммунотерапия или иммуногистохимия.

2. Могут ли ассоциации иммунотерапии быть терапевтическим стандартом при распространенном мелкоклеточном раке легких ?

Вполне вероятно, что в текущем году появятся разъяснения, основанные на результатах клинических испытаний, связывающих два иммунотерапевтических средства, с одной стороны, с ингибиторами PD-L1 и ингибиторами CTLA-4 в качестве терапии первой линии при неклеточном раке легкого. маленький, продвинутый. На сегодняшний день предварительные результаты относительно неутешительны. Соответственно, комбинация иммунотерапии, по-видимому, не приносит пользы с точки зрения выживаемости без прогрессирования заболевания. Тем не менее, некоторые категории пациентов выигрывают от этой ассоциации. В этих условиях абсолютно необходимо прояснить несколько вопросов: есть ли признаки превосходства в ассоциации иммунотерапии? Если он существует, подходит ли он для всех пациентов или только для определенной группы пациентов? Совокупная токсичность позволяет комбинированное управление?Клинические преимущества оправдывают огромные затраты на эти терапевтические ассоциации? В ближайшее время ответят на эти вопросы.

3. Иммунотерапия при запущенном раке легкого неоперабельный новый подход?

Очень вероятно, что да. Терапевтический стандарт химиолучевой терапии, сопровождаемый иммунотерапией, имеет все шансы стать терапевтическим стандартом в этой ситуации.

4. Срочно необходимо улучшить существующие биомаркеры и идентифицировать новые биомаркеры мутагенного индекса опухолевого типа, чтобы выявить пациентов с максимальной пользой в иммунотерапии.

5. Выявление новых терапевтических целей и совершенствование терапевтических стратегий при раке с идентифицированными биомаркерами.

Самый поразительный успех в конце 2017 года и создание терапевтического стандарта 2018 года - это новая молекула, которая нацелена на мелкоклеточный метастатический рак легких с мутацией, активирующей рецептор эндотелиального фактора роста (EGFR). Эта молекула под названием Osimertinib имеет в настоящее время основным показанием к прогрессирующему или метастатическому раку легких при эволюционном прогрессировании после лечения ингибиторами EGFR, вторичным по отношению к мутации белка, называемого T-790 M. Замечательный терапевтический эффект этих типов опухолей при Osimertinib и беспрецедентная активность на уровне метастазов в мозге, известный как «святилище», где проницаемость лекарственного средства очень ограничена, несомненно, приведет к выбору этой молекулы в качестве первого терапевтического варианта при распространенном раке легких без прогрессирующих небольших или метастатических мутаций EGFR.

В легочных мутациях ALK целый ряд молекул конкурирует с современным стандартом лечения, представленным Crizotinib.Очень скоро, основываясь на результатах последних клинических исследований, первый терапевтический вариант при этом типе прогрессирующего или метастатического рака легких, вероятно, будет представлен алектинибом вместо кризотиниба. Также в последующих линиях лечения, в условиях терапевтической резистентности к кризотинибу, после всех существующих данных лучшим вариантом является лорлатиниб, молекула, обладающая значительной эффективностью даже в условиях терапевтической резистентности в двух или более линиях терапевтического ингибитора ALK.

Несомненно, изобилие новых молекул в терапевтическом арсенале мутантного рака легких ALK (Brigatinib, Alectinib, Ensartinib, Lorlatinib и др.) Представляет собой реальную проблему для терапевта-онколога в оптимальном выборе терапевтической последовательности для максимальной эффективности в условиях переносимости. приемлемый.