Продвинутая недриводная терапия аденокарциномы легкого

Терапия первой линии передовых немелкоклеточного рака легкого (NSCLC), особенно аденокарциномы, в последние годы претерпела значительные изменения.

В последнее десятилетие одним из первых результатов с серьезными клиническими последствиями было безоговорочное признание пользы, связанной с выживанием химиотерапии на основе платины. Кроме того, дублеты для химиотерапии, включенные в схему лечения пеметрекседом, оказались лучше стандартной химиотерапии при запущенной или метастатической легочной аденокарциноме.К сожалению, нельзя сказать то же самое о другом классе мелкоклеточного рака легкого, как в случае с плоскоклеточным раком. Хотя современные аденокарциномы платины доступны с большим количеством дублетов химиотерапии на основе платины с относительно схожей эффективностью, схемы лечения, включая пеметрексед, являются предпочтительными из-за лучшей переносимости и общей более низкой токсичности. Идея добавления к химиотерапевтическому дублету ингибитора фактора роста эндотелия сосудов (VEGF), такого как бевацизумаб, и последующего поддержания пациента на поддерживающей терапии ингибитором VEGF, хотя первоначально он был принят многими онкологами, впоследствии была отвергнута из-за эффектов значительные побочные эффекты, особенно в возрастных группах старше 70 лет.

Возможно, наибольший энтузиазм в отношении терапии легочной аденокарциномы без водителя (без генетической мутации) был получен в результате нескольких клинических испытаний, в которых были применены ингибиторы первичного контрольного участка, ключевые элементы иммунотерапии. Первоначально иммунотерапия была изучена и впоследствии одобрена Федеральным агентством по лекарственным средствам США и Европейским агентством по лекарственным средствам в качестве терапии 2-й линии при неудачной химиотерапии на основе платины. Поскольку контрольный ингибитор PD-1 и PD-L1 имел значительно сниженный профиль токсичности по сравнению с химиотерапией, а также потому, что у определенной группы пациентов был выявлен замечательный терапевтический ответ, возникает законный вопрос о том, не приносит ли пользу иммунотерапия это еще больше в лечении первой линии?

В нескольких клинических испытаниях, начатых в последние годы, рассматривались различные иммунотерапевтические препараты первого ряда, по отдельности или в сочетании с химиотерапией. Первые данные, опубликованные в конце прошлого года, кардинально изменили подход первой линии к прогрессирующей аденокарциноме легкого, которая не представляет целевого фактора, такого как мутации, уже известные как EGFR, ALK, ROS и т. Д. В этом контексте Федеральное агентство по лекарственным средствам в целом одобрило использование иммунотерапевтического средства, пембролизумаба, в первой линии лечения при распространенной аденокарциноме, без мутаций, но со значительной экспрессией биомаркера PDL1. Не те же результаты были получены с другим иммунотерапевтическим агентом, Nivolumab, который остается в качестве варианта второй линии после отказа химиотерапии. Различия в эффективности между иммунотерапевтическими средствами остаются на этом этапе без последовательного объяснения. Ясно одно: замена иммунотерапевтического агента на другой не оправдана, пембролизумаб остается вариантом 1-й линии в аденокарциномах с экспрессией PD-L1, а ниволумаб остается второй линией в аденокарциномах легких, независимо от экспрессии PD 1. или PDL-1.

Более того, несмотря на критику со стороны онкологов, Федеральное агентство по лекарственным средствам утвердило в апреле этого года тройную ассоциацию: соль платины и цитостатический дублет иммунотерапии (пембролизумаб) для первой линии лечения прогрессирующих аденокарцином легкого независимо от уровня экспрессия PD-L1. Этот подход остается индивидуальным вариантом для терапевтических протоколов.

В заключение следует отметить, что прогрессирующая или метастатическая легочная аденокарцинома без мутации водителя должна быть проверена на экспрессию PD-L1 (запрограммированный смертельный лиганд 1) в опухоли или сыворотке, и лечение должно быть ориентировано в соответствии с уровнем его экспрессии. В случае высокого уровня экспрессии PD-L1 первым терапевтическим вариантом должна оставаться иммунотерапия пембролизумабом. С точки зрения пониженных или отсутствующих уровней PD-L1, оптимальная терапия, вероятно, представляет собой тройную связь между дублетной химиотерапией на основе платины и иммунотерапией или последовательной химиотерапией-иммунотерапией, для которой нет признаков неполноценности. Проблемы токсичности и стоимости остаются, особенно в стратегиях терапевтического обслуживания. Несомненно, последующие месяцы и годы прояснят ситуацию.