Метастатический колоректальный рак между консенсусом и противоречиями

Новые приобретения в лечении метастатического колоректального рака являются поводом для надежды на увеличение выживаемости, а также предметом споров для специалистов в этой области. Выявление нестабильности микросателлитов и преимуществ иммунотерапии посредством показателей, ингибирующих контрольные участки в опухоли этого типа, управление локализованными опухолями в поперечной ободочной кишке, оптимальное лечение BRAF-позитивных опухолей и оптимальная последовательность лечения у пациентов с множественным лечением представляют собой столько же причин для споров.

Недавно терапевтические показания к пембролизумабу, одному из иммунотерапевтических средств контрольных участков, были расширены для метастатического колоректального рака , который проявляет микросателлитную нестабильность и который ухудшает состояние после стандартного лечения фторпиримидином. Такое же показание было дано второму иммунотерапевтическому агенту, Nivolumab. В настоящее время нет единого мнения об использовании иммунотерапии при этом типе колоректального заболевания, заболевания первой линии или после прогрессирования заболевания при стандартных, цитотоксических и / или биологических условиях лечения и при отсутствии клинических испытаний. Фаза 3 для использования иммунотерапии первой линии у данного типа пациентов.Логично, что, несомненно, иммунотерапия будет использоваться в первую очередь у пациентов с микросателлитной нестабильностью.Подавляющее большинство опухолей, которые представляют нестабильность микросателлитов, расположены в правой ободочной кишке (проверка, возрастание ободочной кишки). Исторически говоря, они имеют негативный прогноз по сравнению с опухолями левой ободочной кишки (ободочная кишка и сигмовидная кишка), являются более агрессивными и быстро прогрессируют. Во многих ситуациях терапевтический ответ является значимым и длительным, при этом у пациентов сохраняется полная ремиссия по меньшей мере в течение 1-2 лет, что не относится к химиотерапии.

Что касается лечения опухолей, развившихся в поперечной ободочной кишке, ситуация также противоречива. Как правило, опухолипоперечной ободочной кишки рассматриваются как опухоли правой ободочной кишки. Однако, согласно исследованиям последних лет, терапия локализованного рака в поперечной ободочной кишке основана на близости к правой или левой ободочной кишке. Толстая кишка в поперечном направлении в первых двух третях длины толстой кишки показывает общее эмбриональное происхождение с правой толстой кишкой, в то время как дистальная треть имеет то же эмбриональное происхождение с левой толстой кишкой. В этих условиях терапия должна быть адаптирована к локализации. В целом, опухоли, расположенные в левой ободочной кишке, включают в схему лечения и ингибиторы рецептора эндотелиального фактора роста (EGFR), которые обычно не являются терапевтическим вариантом для опухолей, расположенных в правой ободочной кишке. Как только заболевание прогрессирует, выбор последующих линий лечения уже не так сильно зависит от локализации опухоли, что в настоящее время является еще одной причиной противоречий для сообщества онкологов.

Колоректальные опухоли, демонстрирующие мутации гена BRAF (мутация V600E), могут выиграть от терапевтических схем, которые включают ингибитор BRAF-киназы в схеме лечения, как в случае с Вемурафенибом или Дабрафенибом, стандартными молекулами В настоящее время используется при лечении метастатической злокачественной меланомы с мутацией BRAF. Продолжающиеся клинические испытания продемонстрировали предварительные преимущества с точки зрения выживаемости без прогрессирования с использованием этих ингибиторов лечения двух линий после отказа стандарта первой линии химиотерапии.

Что касается пациентов с метастатическим колоректальным раком, с множественным лечением, невосприимчивым к стандартным схемам лечения, они все еще представляют собой проблему. Использование уже известных терапевтических средств, таких как регорафениб (мощный рецептор фактора роста эндотелия сосудов) и химиотерапевтического агента TAS-102 (тритиридин / типирацил), может быть приемлемым вариантом для многих пациентов с прогрессированием. несмотря на строки 1 и 2 лечения и показывает разумный статус производительности. Циничные исследования этих агентов показали, что предыдущие линии лечения, по-видимому, не влияют на терапевтический ответ на TAS-102, тогда как опухоли, подвергающиеся воздействию меньшего количества терапевтических линий, по-видимому, лучше реагируют на регорафениб.

Лечение метастатического колоректального рака остается проблемой для онкологического сообщества. Оптимальный выбор линий лечения в зависимости от характеристик опухоли, их местоположения, состояния эффективности и предпочтений пациента все еще является причиной для споров и противоречий, несмотря на наличие стандартных терапевтических протоколов. Вероятно, решение будет состоять из генетического анализа опухоли до начала специфического лечения и оценки терапевтического ответа как с помощью стандартных процедур визуализации, так и генетической реконфигурации опухолей в прогрессии после первой, второй линии и т. Д.Генетический повторный анализ может быть причиной изменения линии лечения в соответствии с новыми особенностями опухоли. Тем не менее, от идеи до реальности, это еще долгий путь, трудный прежде всего из-за необходимости восстановления опухолей, что с технической точки зрения не является процедурой, которую пациенты могут легко принять. Вероятно, жидкая биопсия (образец периферической крови) могла быть ключом к проблеме.