Гиперкальциемия поражает до 30% пациентов с диагнозом рак

Гиперкальциемия часто встречается у пациентов с диагнозом рак, поражая от 10 до 30% из них. Подавляющее большинство госпитализаций по поводу гиперкальциемии имеют рак на заднем плане, чаще всего связанный с молочной железой, легкими или множественной миеломой.

Гиперкальциемия часто связана с другими новообразованиями, такими как рак почек, половых органов или яичников. К сожалению, гиперкалиемия, связанная с раком, является негативным прогностическим фактором, и это очень распространенное свидетельство диссеминированного поражения. Приблизительно 80% пациентов теряются в первый год эволюции с медианной выживаемостью 3-4 месяца. Не очень ясно, является ли отрицательный прогноз вторичным по отношению к гиперкальциемии, связанной с раком на поздней стадии, или просто является маркером самого рака, поскольку также неясно, «предотвращает» ли бессимптомная гиперкальциемия последующее развитие рака.

Этиология и патобиология гиперкальциемии, связанной с раком

Существует несколько механизмов, унаследованных в возникновении гиперкальциемии.

Основной механизм, ответственный за более 80% гиперкальциемии, связанной с раком, опосредуется синтезом белка, ассоциированного с гормонами паращитовидной железы (PTHrP). Этот белок иногда синтезируется различными опухолевыми клетками (молочной железы, легких и т. Д.). PTHrP действует на остеобласты с синтезом RANKL (компонентным белком семейства факторов некроза опухолей), который, в свою очередь, вызывает активацию остеокластов с повышенной резорбцией кости и, следовательно, повышает уровень кальция в сыворотке крови. Увеличение почечной реабсорбции кальция является вторым механизмом, посредством которого PTHrP приводит к гиперкальциемии. Плоскоклеточный рак, рак мочевыводящих путей, рак молочной железы, неходжкинские лимфомы, рак яичников - это рак, при котором гиперкальциемия является вторичной по отношению к синтезу PTHrP.

Второй механизм, ответственный за более чем 20% связанной с раком гиперкальциемии, дается остеолизом кости с чрезмерным выделением кальция из костей в кровообращении. Рак молочной железы или множественная миелома являются классическими примерами остеолитической гиперкальциемии. Интересно, что опухолевые клетки молочной железы могут продуцировать локально-на-кости PTHrP без повышения уровня в сыворотке.

Третий механизм относится к эктопической активности 1-альфа-гидроксилазы и синтезу 1,25-дигидроксихолекальциферола, обычно встречающемуся в лимфомах, а также в опухолях яичников половых клеток.

Четвертый механизм заключается в эктопическом синтезе ПТГ (паратормона) или его синтезе при паратиреоидной карциноме.Мелкоклеточные клетки легких, а также аденокарциномы могут опосредовать гиперкальциемию через этот механизм.

Клиническая картина гиперкальциемии

Проявления гиперкальциемии являются полиморфными и являются следствием повреждения нейроэндокринной, желудочно-кишечной и почечной систем. Вторичная гиперкальциемия при раке значительно выше, чем при неонкологических причинах, и возникает в короткие промежутки времени.

Нейрокогнитивные симптомы включают поведенческие расстройства, такие как тревога, ухудшение настроения, а также снижение когнитивной функции, а также в тяжелых случаях расстройств сознания, которые могут закончиться комой. Кроме того, пациенты с раком и гиперкальциемией могут иметь так называемый синдром обратимой задней лейкоэнцефалопатии (PRES), проявляющийся хроническими головными болями и припадками.

Почечные проявления - это, как правило, полиурия (увеличение объема мочи), вазоконстрикция почек, канальцевой почечный ацидоз, а в некоторых случаях дисфункция канальцев и хроническая почечная недостаточность.

Проявления гиперкальциемии варьируются от анорексии, запора до тошноты и рвоты в зависимости от степени гиперкальциемии.Другие возможные проявления включают панкреатит или язвенную болезнь. Всегда врач должен также иметь в виду возможность острого осложнения язвенной болезни в условиях гиперкальциемии.

Сердечно-сосудистые проявления гиперкальциемии могут быть идентифицированы на пути ЭКГ как уменьшение интервала QT или имитация подъема сегмента ST, подобного инфаркту миокарда. В тяжелых случаях возникают желудочковые аритмии.

Всегда выявление гиперкальциемии в рутинных анализах должно привести к тщательному анамнезу и полному обследованию, часто приводящему к выявлению рака.

Диагностика раковой гиперкальциемии

Это просто и основано на определении уровня сыворотки как общего кальция, так и ионного кальция. Не так много раз лаборатории измеряют только сыворотку, физиологически неактивную, без определения ионизированной фракции.

При оценке уровня циркулирующего кальция необходимо учитывать несколько факторов, из которых уровень циркулирующего белка является существенным. Поскольку циркулирующие белки являются основным носителем кальция в сыворотке крови, при патологических состояниях, таких как онкологические больные с кейскатоидами, или в патологических ситуациях чрезмерной потери белка, либо с мочой (например, нефротический синдром), либо с пищеварительной (различные экссудативные энтеропатии) уровни кальция в сыворотке крови низкие из-за снижения уровня сывороточного альбумина, в то время как ионный кальций может быть повышен. Кроме того, у обезвоженных пациентов повышается уровень циркулирующих белков и неявно повышается уровень кальция в сыворотке.

В настоящее время существует иерархия гиперкальциемии, основанной на сывороточном кальции, которая рассматривается как низкие значения гиперкальциемии ниже 12 мг / дл, умеренная гиперкальциемия, значения между 12 и 14 мг / дл и тяжелая гиперкальциемия на уровне кальция в сыворотке. 14mg / дл.

После установления гиперкальциемия должна быть установлена, если она независима от Parathormon или Parathormon. Зависимые от паращитовидной железы наиболее распространенные состояния включают первичный гиперпаратиреоз, а также синтезирующие ПТГ новообразования (рак паращитовидной железы и рак экстрапаратиреоидной железы). Остальные субъекты входят в группу независимых новообразований ПТГ. В результате уровни общего и ионного кальция в сыворотке крови должны быть связаны с определением сывороточных уровней ПТГ (паратормон) и ПТГрП, ассоциированного белка.

У пациентов с раком чаще встречается первичный гиперпаратиреоз, который в некоторых случаях является единственной причиной гиперкальциемии. В ситуациях, когда неоплазия является единственной причиной гиперкальциемии, ПТГ является нормальной или субнормальной.

Что касается сывороточного уровня белка, ассоциированного с ПТГ, то он повышается в условиях вторичной гиперкальциемии неоплазии. Кроме того, согласно исследованиям, уровни PTHrP в сыворотке могут быть предиктором ответа на терапию и прогноз бисфосфоната. Низкий уровень ПТГ должен быть направлен на дозировку 1,25-дигидроксивитамина D. Низкий уровень его обнаружен при лимфомах. Напротив, при низких уровнях ПТГ, ПТГрП или производного витамина D гиперкальциемия обусловлена ​​исключительно остеолитическими метастазами. Почти всегда обнаруживает больше механизмов, связанных с гиперкальциемией, связанной с раком.

Лечение гиперкальциемии

Лечение в первую очередь определяется тяжестью гиперкальциемии и симптоматики. Часто гиперкальциемия, связанная с раком, является онкологической чрезвычайной ситуацией.

Терапевтические варианты включают интенсивную внутривенную гидратацию, введение кальцитонина, бисфосфонатов или деносумаба, нитрата галлия, преднизона и диализа. Терапия гиперкальциемии, ассоциированной с раком, при симптоматических состояниях начинается с интенсивной эндовазальной гидратации при нормальной функции сердца и / или почек. Бисфосфонаты обычно вводят аналоги кальцитонина, как только гипокальциемический эффект устанавливается в течение 2-4 дней. Преднизон используется относительно редко и особенно в присутствии повышенного уровня 1,25-дигидрокалкальциферола в сыворотке крови. Рефрактерная гиперкальциемия является причиной лечения деносумабом и в условиях почечной недостаточности, вторичной к гиперкальциемии, гемодиализу.