Гепатоцелюлярна карцинома, між надіями та реаліями

За останні 20 років захворюваність гепатоцелюлярною карциномою збільшилася у всьому світі, і очікується, що вона буде зростати протягом наступних 10 років. У 2012 році рак печінки був 5-м найбільш поширеним раком у чоловіків і другим за рівнем смертності від раку в світі. Захворюваність карциномою печінки є найвищою в країнах Африки та Азії, що слідує за захворюваністю вірусом гепатиту В та / або С. В Європі захворюваність на рак печінки коливається від 10 до 100 000 для чоловіків і 3,3 для жінок і поступово збільшується з віком.

Діагностика гепатоцелюлярного раку заснована на аналізі біопсії та високоефективної візуалізації (КТ або МРТ з контрастним речовиною). У пацієнтів з діагнозом цироз печінки і мають критерії візуалізації для гепатоцелюлярної карциноми, біопсія не є обов'язковою для діагностики. Діагноз підтверджується типовими судинними змінами карциноми (гиперваскуляризация в артеріальній фазі введення контрастної речовини і вимивання венозної фази) для будь-якого вузла більше 1 див. Рівень альфафетопротеина в сироватці (пухлинний маркер, пов'язаний з карциномою печінки) не має діагностичної цінності.

Крім того, ангіографія або ПЕТ-КТ не рекомендується для діагностики гепатоцелюлярної карциноми.

Постановка гепатоцелюлярної карциноми важлива, з одного боку, для встановлення прогнозу, а з іншого боку, для оптимального планування терапії і включає, з одного боку, елементи, які визначають кількість пухлини, з іншого боку, рівень АФП в сироватці, функцію печінки, тиск на рівні порталу, але і стан пацієнта.

Печінкова функція оцінюється за допомогою бальної системи Чайлд-П'ю, яка враховує кілька констант (рівні білірубіну, альбуміну в сироватці крові, асцит, час протромбіну, а також наявність або відсутність печінкової енцефалопатії).

Декомпенсація печінки (жовтяниця, варикозне розширення вен стравоходу, асцит, енцефалопатія) незмінно є протипоказанням до будь локорегиональной терапії, яка може викликати субклінічний ушкодження печінки (резекція, черезшкірна абляція або трансартериальная терапія).

Лікування ранньої карциноми печінки є майже виключно хірургічним. Резекція печінки, ортопедична трансплантація печінки або процедури локального руйнування, такі як радіочастотна абляція, - все це лікувальні терапевтичні методи. Вибір оптимальної терапії для кожного пацієнта досить складний у відсутність 3 фази клінічних випробувань, щоб порівняти ці терапевтичні процедури.

Резекція печінки є правилом для пацієнтів з одиничними і інтегрованими пухлинами печінки. Пацієнти з C-балом Чайлд-П'ю мають абсолютне протипоказання для резекції печінки, в той час як портальна гіпертензія або Чайлд-П'ю B не є абсолютним протипоказанням. Резекції можуть бути класичними або лапароскопічними, кожна з яких має свої переваги і недоліки. На жаль, після резекції печінки рецидиви спостерігаються у 50-70% випадків протягом 5 років після операції.

Ортопическая трансплантація печінки дає можливість як вилікувати пухлину, так і печінку, уражену хронічним захворюванням-попередником. Критерії для трансплантації ясні і включають або поодинокі ураження менше 5 см, або до 3 поразок до 3 см і без макрососудистой інвазії. На жаль, наявність алотрансплантата печінки є основною проблемою і обмежуючим елементом для ортотопічній трансплантації.

Термоабляция або радіочастотна абляція можуть бути першими варіантами лікування на початкових стадіях (пухлини менш 2 см в діаметрі). Захворюваність цими процедурами, безсумнівно, поступається хірургії, будь то класична або лапароскопічна хірургія.

Трансартериальная хіміоемболізація (TACE) має суперечливі переваги на ранніх стадіях захворювання, а не на пізніх стадіях. Абсолютними протипоказаннями до застосування ТАСІ є декомпенсований цироз, експансивний ріст пухлини, зниження портального кровотоку, ниркова недостатність або будь-які інші технічні обґрунтування, що суперечать цій процедурі.

В основі селективної внутрішньої променевої терапії (SIRT) лежить принцип введення мікросфер, навантажених итрием-90, в циркуляцію печінкової артерії. Не приймається в якості першої терапевтичної лінії у пацієнтів з просунутою або проміжною стадією.

Розширене лікування раку печінки

Системна терапія, яка демонструє множинні інгібітори рецепторів тирозинкінази, включаючи рецептор ендотеліального ендотеліального фактора росту судин (VEGFR2) і BRAF, є терапевтичним стандартом у відповідності з усіма міжнародними терапевтичними рекомендаціями для збереженої функції печінки при раку печінки або для прогресуючих проміжних пухлин після місцево-регіонарної терапії. Сорафеніб залишається першим вибором, в той час як Ленваниниб, як було показано, поступається йому.

Терапія лінії 2 включає Регорафениб (інгібітор мультикиназы), Кабозантиниб (інгібітор МЕТ, VEGFR2, AXL, RET) і Рамуцирумаб (моноклональне антитіло IG1).

Системна хіміотерапія викликає розчарування при гепатоцелюлярної карциномі з більш ніж скромними показниками відповіді і без впливу на загальну виживаність, тому в даний час вона більше не є терапевтичним варіантом.

Імунотерапія є терапевтичним варіантом для пацієнтів, які не переносять або не прогресують зі стандартними інгібіторами тирозинкінази. Обнадійливі результати отримані з інгібіторами контрольних точок анти-PD1 (ниволумаб, пембролизумаб) або анти-CTL4 (тремелимумаб).

Що стосується молекулярного профілювання (складний молекулярний аналіз пухлини), це не є стандартною медичною практикою в даний час. Замість цього, це може бути передумовою подальших клінічних випробувань для виявлення повторюваних генних мутацій, які можуть бути ціллю різних фармакологічних агентів, які в даний час вивчаються.