Метастатичний рак сечового міхура, між хіміотерапією і імунотерапією

У червні 2018 року Американське агентство з лікарських засобів (FDA) і Європейське агентство з лікарських засобів (EMA) наклали важливі обмеження на імунотерапію першої лінії інгібіторами контрольного ділянки для метастатичного уротелиального раку.

Терапевтичним показанням до імунотерапії залишається метастатичний уротелиальный рак, не підходить для стандартної хіміотерапії на основі платини, незалежно від експресії биомаркера PD-L1 ( запрограмований ліганд смерті 1 ).

У 2017 році дві нові молекули були схвалені в прискореною процедурою лікування метастатичного раку уротелия. Це Пембролизумаб і Атезолизумаб, імунологічні методи лікування, які довели значний і тривалий терапевтичний відповідь у клінічних випробуваннях.

Виникає питання, чи можна перенести поточне значення цих двох молекул на першу лінію лікування метастатичного раку уротелия, незалежно від експресії PD-L1. Відповідь прийшла з двох клінічних випробувань, завершених в цьому році, і прийшов до висновку, що при помірних пухлинах сечоводу PD-L1 імунотерапія, окремо або в поєднанні з хіміотерапією, не тільки перевершує стандартну хіміотерапію, але і навіть поступається в плані виживання. В цих умовах органи приймають рішення прийняли заходи по обмеженню імунотерапії у пацієнтів з метастатичним раком уротелия і PD-L1 з низькою експресією тільки у пацієнтів, які не мають права на хіміотерапію на основі платини.

Предметом, який залишається важливим для клініцистів, є розмежування між відповідними пацієнтами, які отримують хіміотерапію, але не мають права на цисплатин, та пацієнтами, які не мають права на яку-небудь із солей платини. Критерії неприйнятність для цисплатину формальні:

- Кліренс креатиніну нижче 60 мл / хв.

- статус продуктивності ECOG нижче 2

- невропатія 2 ступеня або вище або тяжка втрата слуху

- III клас серцевої недостатності.

Іншими факторами, які є вирішальними в утриманні від хіміотерапії на основі платини, є співіснуючі захворювання.

Хіміотерапія продовжує грати роль при раку сечового міхура

Будь-який пацієнт з метастатичним раком уротелия повинен бути обстежений на PD-L1. В умовах негативного тесту і в умовах прийнятності терапевтичний стандарт залишається хіміотерапією. Класична комбінація - гемцитабін і карбоплатин, токсичність цієї комбінації піддається лікуванню й в основному включає мієлосупресію. Безсумнівно, цитостатична терапія не ідеальна, але вона працює для багатьох пацієнтів. На жаль, в даний час у нас немає прогностичних біомаркерів для хіміотерапії, хоча гени репарації ДНК можуть підпадати під цей стандарт.

Яка терапія застосовується у разі прогресування захворювання при хіміотерапії?

Імунотерапія залишається стандартною терапією для лікування метастатичного раку уротелия в прогресії після хіміотерапії, незалежно від експресії PDL1. Однак залишається питання, привертають певні послідовності хіміотерапії до сприятливого або несприятливого терапевтичній відповіді на імунотерапію? Відповідь, ймовірно, буде в клінічних випробуваннях.Показано, що цитостатична терапія може впливати на імунну мікросередовище, тому деякі пацієнти краще реагують на імунотерапію (наприклад, оксаліплатин).

Поєднання хіміотерапії та імунотерапії

Хоча поточні дані показують менший вплив хіміотерапії на виживаність без прогресування захворювання, ніж на глобальну виживаність, що результати, виявлені при інших видах раку, таких як недрібноклітинний рак легені або меланома, показали зворотне. У цих умовах, незважаючи на розбіжності з приводу хіміотерапії, що тривають подальші дослідження дозволять визначити тип пацієнта, придатного для асоціації, незалежно від експресії PD-L1.